Přední stěna břišní se skládá z několika vrstev – směrem od povrchu kůže, podkožní tuková vrstva a svalová vrstva. V kůži jsou uložena elastická vlákna, která dodávají kůži pružnost, ale podléhají stařecké degeneraci a zapříčiňují ochablost kůže a následný vznik řas. Přímý břišní sval je silný párový sval, jehož funkcí je naklánění trupu dopředu a účast na břišním lisu.
Abdominoplastika je jedním ze zákroků plastické chirurgie. Jejím cílem je odstranění nadbytečné povislé kůže a podkoží v oblasti pasu, která vzniká v souvislosti s velkým váhovým úbytkem, liposukcí či porodem. Přestože se jedná v první řadě o estetický problém, může způsobovat řadu zdravotních komplikací a omezuje pohyblivost pacienta. Lidé po výkonu většinou získají vytvarovanou postavu a zvýšené sebevědomí.
Při obezitě a samozřejmě i při těhotenství se kůže i svaly mechanicky rozpínají a uvolňují. Elastická a kolagenní vlákna uložená v nejnižších vrstvách kůže se trhají a vznikají strie (bělavé jizvy). Tyto změny jsou ireverzibilní, a tudíž při hubnutí kůže kolem pupku zůstává uvolněná, svraštělá a v nejhorším případě tvoří převisy především v dolní polovině břicha. Pokud se jednou takové převisy vytvoří, nepomůže ani dlouhodobé cvičení. Současně mohou být uvolněny i svaly přední břišní stěny. Plně rozvinutý klinický obraz se nazývá venter pendulus a způsobuje řadu nepříjemností: nemožnost správného provedení hygieny, náročná volba spodního prádla, v místech zapářky vznik infekcí (hlavně mykotických a kvasinkových), apod.
Abdominoplastika vs. liposukce
Ve srovnání s liposukcí abdominoplastika prošla dlouhým vývojem s řadou vylepšení. Jelikož liposukce se vztahuje k různým tělesným krajinám, je množství prováděných abdominoplastik menší. Pokud ale srovnáme počty abdominoplastik a počty liposukcí v oblasti břicha zjistíme, že množství zákroků je srovnatelné. Výhodou abdominoplastiky je odstranění nejen tuku, ale i nadbytečné kůže. Nevýhodou je větší operační zátěž a dlouhá jizva. Jestliže nedojde opět k výrazným váhovým změnám (či dalšímu těhotenství), je efekt správně provedené abdominoplastiky trvalý.
Výběr pacienta k abdominoplastice
Je nutné si uvědomit, že abdominoplastika není léčbou obezity, ale většinou zvyšuje kvalitu života pacientů. Vhodný pacient k abdominoplastice je muž či žena s uvolněnou břišní stěnou, vyklenutou v důsledku ochablých břišních svalů, kdy kůže v nadbytku vytváří valy a převisy. Zájemce tedy musí splňovat několik podmínek: normální tělesná hmotnost, dobrý zdravotní stav a dále realistické očekávání, pochopení rizik a emocionální vyrovnanost.
Před výkonem se doporučuje přirozené zhubnutí pacienta, protože břicho s obrovským nadbytkem tukové tkáně je nevhodné k operaci. Navíc je u obézních pacientů vyšší riziko kardiovaskulárních komplikací a trombembolické choroby. Z raných komplikací obézních můžeme jmenovat horší srůstání pooperační rány v důsledku menšího krevního prokrvení tukové tkáně. Pokud pacient redukci hmotnosti teprve plánuje, měl by výkon odložit. Stejně tak se abdominoplastika nedoporučuje ženám, které plánují těhotenství, protože by došlo opět k rozestupu přímých břišních svalů.
Pokud celkový zdravotní stav není ideální, je potřeba zvážit přínos a rizika u zájemců o abdominoplastiku, protože se nejedná o operaci nezbytnou k životu.
Mezi realistická očekávání lze zařadit výrazné zlepšení tělesného vzhledu, ale samozřejmě v korelaci s původní konstitucí pacienta. Nelze očekávat stejné výsledky u ženy vážící původně 80 kg a u ženy vážící původně dvojnásobek.
Každá operace je spjata s řadou potencionálních rizik, a proto také každé operaci musí předcházet dostatečná komunikace mezi chirurgem a pacientem. Následně může pacient vyslovit informovaný souhlas se zákrokem.
Estetické operace přinášejí po přechodnou dobu bolest, diskomfort a omezení v běžném životě. Skutečnost, že se po několika týdnech stále neobjevil požadovaný efekt, přináší nespokojenost. S ústupem obtíží a nástupem žádaného efektu tyto problémy mizí. Jinak je tomu u emočně nestabilních pacientů či pacientů s psychiatrickou chorobou. U takových je estetický zákrok důkladně zvažován.
Provedení zákroku a pooperační léčba
Pro posouzení místního nálezu provádí operatér nákres na pacientovu kůži, kde zakresluje linii kožní incize, kterou se zákrok zahajuje. Chirurg si obvykle vyznačí i předpokládaný horní okraj resekovaného bloku tkáně. Důležité je i zakreslení středové čáry pro lepší orientaci při sešívání vzniklého defektu a umístění pupku.
Výkon se provádí v celkové anestezii a musí mu předcházet konzultace, na které se pacient seznámí s výsledkem či množstvím a vzhledem jizev. Zákrok trvá 2 – 3 hodiny. V případě potřeby se operace zahajuje liposukcí, na kterou navazuje obloukovitý, tzv. bikinový řez vedený horizontálně v dolní části břicha a zasahující až na svalovou vrstvu břišní stěny. V další fázi se ořízne pupek, který se nechává na původním místě. Ve svalové vrstvě břišní stěny se směrem k hrudníku odděluje vrstva kůže a podkoží od vlastní břišní stěny až po dolní okraj žeber. Boky se tvarují sešitím přímých svalů břišních (=lineorafie). Nadbytečná uvolněná kůže a podkoží se stáhne směrem dolů a vyměřený přebytek se odstraní. V kůži, která je teď posunutá dolů, se vytvoří nový prostor pro pupek. Nakonec se zavedou drény, operační rána se zašije, přiloží se náplasti a na ně ještě sterilní gáza. Vzniklá jizva je obloukovitá a nachází se v místě horního okraje prádla a po obvodu pupku.
Abdominoplastika má několik průvodních projevů, které jsou v různé míře vyjádřeny téměř vždy: bolest, pocit napětí břišní stěny, zbytková sekrece z operační rány, otok/hematom a snížení kožní citlivosti. Bolest je účinně tlumena analgetiky, do týdne ustupuje a její léčba už není nutná. Pocit napětí je způsobem odstranění velkého množství tkáně, úlevovou polohou je předklon, zhoršení ve vzpřímené poloze. Zbytková sekrece z poraněných drobných cévek je odváděna pomocí drénů. Pooperační otok či hematom spontánně mizí během dnů, jen vzácně přetrvává týdny. Snížení kožní citlivosti je způsobeno přerušením senzitivních nervových vláken. Většinou se citlivost vrací do původního stavu během 6 měsíců. Trvalá hypestézie vzniká vzácně a jen na malém kožním okrsku.
Hospitalizace pacienta trvá přibližně 2 -3 dny. Pacient je uložen v poloze na zádech s pokrčením kyčlí, aby byla odlehčena stěna břišní. Později je dovoleno ležet na boku opět s pokrčením kyčlí. V den provedení abdominoplastiky je nutné, aby pacient vstal z postele z důvodu prevence vzniku embolie. Trup je po operaci cirkulárně fixován rouškou a v dalších dnech je přiložen kompresivní břišní pás ke stabilizaci operované oblasti a k redukci otoku. Doporučuje se používat pás minimálně 2 týdny. Drény se odstraňují cca za 2 – 5 dnů, stehy cca za 2 týdny (týká se stehů při abdominoplastice současně s liposukcí boků, protože stehy po plastické operaci břicha jsou vstřebatelné a není nutné jejich odstranění). Rány se mohou sprchovat za 4 dny. Důležitá je péče o pooperační jizvy. Jizvy vyzrávají přibližně 3 měsíce a po tuto dobu jsou vyvýšené, červené a bohužel nápadné. Zbarvení je dáno hustou kapilární sítí, která postupně mizí a tak se barva jizvy mění na bledou a současně dojde k poklesu jizvy do úrovně okolí. Za dva a půl týdne po operaci by se měla začít provádět tlaková masáž jizev několikrát denně. Na jizvu se působí tlakem 30 sekund a pak se pokračuje stejně na jiném místě jizvy. Doporučuje se i používání krémů na jizvy. Dokud jsou jizvy červené, nedoporučuje se opalování z důvodu ukládání pigmentu do jizevnaté tkáně. V takovém případě by jizvy zůstala viditelná po celý život. Po ukončení hospitalizace je nutné docházet na kontroly ke sledování procesu hojení a případnému včasnému zachycení komplikací.
Nezbytnou podmínkou dobrého výsledku je nutné dodržovat klidový režim. Mírná fyzická zátěž je dovolena nejdříve za 4 týdny, plná zátěž za 6 týdnů. Jizva postupně bledne. Hojení bývá zpomaleno kouřením, navíc mohou vznikat komplikace.
Komplikace
Komplikací abdominoplastiky není mnoho. Lze mezi ně řadit i vzhledově nevyhovující výsledek. Komplikace mohou vzniknout jak během operace, tak i během pooperační péče.
Mezi méně závažné komplikace řadíme:
- vytvoření seromu v podkožní tkáni – v místě seromu nemůže dojít ke spojení okrajů rány v důsledku nahromadění čiré tekutiny; řešením je okamžitě vypuštění tekutiny.
- raná infekce – nejčasněji houbová či kvasinková.
- kožní nekróza – odumřelá tkáň je hnědá až černá a je nutné ji odstranit.
- ztráta kožní citlivosti – velmi častá komplikace, která v různé míře provází každou abdominoplastiku; vzniká na základě poranění drobných nervových větviček; většinou jde o dočasnou změnu, protože nervová vlákna spontánně regenerují, avšak i trvalá ztráta kožní citlivosti většinou nečiní žádné větší problémy.
- nepravidelnosti průběhu jizvy – bývá nevýrazná a postupně dochází k vyrovnání jizvy.
- recidiva diastázy přímých břišních svalů – vzniká při povolení sutury.
- nedostatečné odstranění nadbytečné tkáně – možné korigovat v druhé operační době.
Výskyt život ohrožujících komplikací je výjimečný, pro úplnost mezi ně řadíme:
- trombembolickou nemoc
- velkou krevní ztrátu
- alergickou reakci na léky
- sepsi
Při rozhodování o provedení či neprovedení operace se bere v úvahu i vysoký krevní tlak, diabetes mellitus, srdeční a plicní onemocnění, krvácivé stavy, alergie, atd.
Další typy abdominoplastiky
Zvláštním a málo indikovaným výkonem je reverzní abdominoplastika používaná v případech, kdy je maximum nežádoucích změn v horní polovině břicha. Výsledná jizva se nachází až v podprsní rýze.
Miniabdominoplastika se provádí v situacích, kdy je třeba odstranit pouze malé množství kůže. Je možné ji provádět v celkové nebo epidurální anestezii. Kůže se uvolňuje pouze k pupku a výsledná jizva je jen v podbřišku a nikoliv ještě kolem pupku. Ošetření rány je obdobné klasické operaci břicha s tím rozdílem, že mírná zátěž je možná již po uplynutí 1 týdnu a plná fyzická zátěž po uplynutí 3 – 4 týdnů. Nevýhodou je, že tento výkon neřeší diastázu přímých břišních svalů. Výhodou je častá kombinace s liposukcí v nadbřišku. Miniabdominoplastika je alternativou u polymorbidních pacientů, pro které by klasická abdominoplastika byla velkým rizikem.
Naopak u výrazného nadbytku kůže se kromě horizontálního řezu provádí svislý řez až k hrudní kosti. Jizva má v takovém případě tvar kotvy. Po operaci se doporučuje nosit kompresivní prádlo několik týdnů.
Od abdominoplastiky je třeba ještě rozlišit lipoabdominoplastiku. Jedná se o brazilskou techniku plastické operace břicha, která vznikla v Brazílii. Metoda je pracnější, časově náročnější, ale lze dosáhnout větší redukce tuku. Pracuje se v jiných anatomických vrstvách a důsledkem je lepší prokrvení celé břišní stěny. Velkou předností je minimalizace rizik vzniku pooperačních komplikací a nepřerušení mízních cév při zákroku. Indikuje se u pacientů s velkým množstvím tuku na břiše, ideálně více v horních partiích břicha. Výkon se provádí v celkové anestezii, následuje infiltrace zakreslených lokalit tumescentní tekutinou s adrenalinem ve speciálním ředění. Následně se odsávají tuková depozita za pomoci liposukčních kanyl (v průměru je množství odsáté tekutiny kolem 3000ml). V dalším kroku se obřízne a uvolní pupek, pak vedeme řez od pupku dolů a do stran a uvolnění nadbřišku ve střední čáře od fascie. Kůže je po liposukci na celém břiše velmi posunlivá, a proto je možná i větší redukce nadbytečné kůže ve srovnání s klasickou abdominoplastikou. Hlavní rozdíl je v tom, že kůže se odstraňuje ve vrstvě povrchní fascie nikoliv hluboké, jen ve střední čáře je redukce provedena až na hlubokou fascii. Sblížíme k sobě svaly stěny břišní. Sešijeme nejprve povrchní fascii v podbřišku a pokračujeme šitím kůže po vrstvách a transponujeme pupek do původní pozice nebo o něco výše. Z rány jdou vyvedeny drény a překryty obklady. Ihned je i nasazeno elastické prádlo.
Lenka Janošíková