Diatebes mellitus patří mezi skupinu chronických metabolických onemocnění, jejichž zzákladním rysem je hyperglykémie. Vzniká v souvislosti s poruchou sekrece nebo účinku inzulínu a je provázen komplexní poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin. V průběhu choroby se postupně rozvíjejí dlouhodobé cévní komplikace pro diabetes specifické (mikrovaskulární: retinopatie, nefropatie, neuropatie) neboo nespecifické (makrovaskulární: urychlená ateroskleróza).
V průběhu duhé poloviny 20. Století byl zaznamenán nárůst civilizačních chorob, mezi než DM nepochybně paří. Každých 15 let se počet registrovaných diabetiků téměř zdvojnásobuje. V České republice byla prevalence k 31.12.2000 6,37%. K tomuto datu bylo evidovéno 654 164 diabetiků z toho 6,9% nemocných s DM1.Typu.
Podle Světové zdravotnícké organizace (WHO 1999) a Americké diabetologické asociace (ADA 1997) klasifikujeme diabetes na:
– Diabetes mellitus 1. typu (DM 1.Typu)
– Diabetes mellitus 2. typu (DM 2.Typu)
– Ostatní specifické typy diabetu
– Gestační diabetes mellitus (GDM)
– Hraniční poruchy glukoregulace (por. glukózové regulace)
Diagnóza diabetu se stanovuje na základě glykémie ve venózní plazmě, kterou měříme klasickou biochemickou metodou.
Diabetes mellitus 1.typu patří mezi multifaktoriální polygenní onemocnění. Multifaktoriální proto, že se na jeho vzniku podílí kombinace mnoha vlivů prostředí s genotypem jedince. Polygenní proto, že genetické riziko je určeno variantami mnoha různých genů.
Patogeneze DM 1.Typu
Morfologickým předpokladem je selektivní destrukce B buněk Langerhansových ostrůvků autoimunitním procesem, jehož mediátorem jsou aktivované T lymfocyty, které reagují s proteiny B buněk (autoantigeny). Predispozice je daná interakcí rizikových , projektivních a neutrálních genů z HLA (human leukocyte antigen) a non-HLA systémů. Autoimunitní reakce je u geneticky predisponovaného člověka zahájena stykem se zevním či vnitřním faktorem. Roli hrají pravděpodobně i virové infekce ( virus rubeoly, coxackie B3, B4, virus parotitidy), toxiny, nutriční vlivy. Diskutován je také projektivní vliv mateřského mléka a nízkoproteinové diety, a naopak rizikovost mléka kravského.
Vlivem těchto podnětů dochází na povrcho B buěk k expresi řady molekuj a do extracelulárního prostoru je uvolněno množství intracelulárních peptidů, s nimiž se za běžných okolností imunitní systém nesetkává. Spouštěčem je proinzulín, kromě něj existuje řada dalších autoantigenů jako je molekula inzulínu, ostrůvková tkáň, izofoty dekarboxylázy kyseliny glutamové či tyrozin fosfatáza, proti nimž nalézáme protilátky, které však nehrají roli startovacího autoantigenu. Autoantigeny jsou specificky rozeznány HLA molekulami na makrofázích a lymfocytech, které se aktivují, diferencují a dochází k proliferaci autoagresivních klonů T lymfocytů a rozvoji buněčné i látkové autoimunitní reakce.
Cytotoxická reakce způsobuje vlastní poškození B buněk. Je provázena přítomností různých autoprotilátek. Účastí se jí: cytotoxické buňky ( cytotoxické T lymfocyty-CD8+, CD4+, NK, K či LAK buňky aktivované protilátkou ), volné radikály včetně kysličníku dusnatého, řada cytokinů ( IL-1,TNF-alfa-tumor necrosis factor, IFN-gama-interferon ).
S poškozovaním probíhají ale i pochody,kterých cílem je bránit destrukci B buněk. B buňka reaguje produkcí proteinů, které mají antioxidační účinek a antagonizují účinek cytosinů. Aktivovány jsou enzymy, které se účastí reparace DNA, a enzymy, které eliminují volné radikály. K destrukci B buněk dochází v místech selhání reparačních mechanizmů. Zpočátku nemusí být B buňky zcela zničeny a jejich funkce se může obnovit.
V preklinickém období dochází k postupnému úbytku sekrece inzulínu. Manifestaci diabetu předchází různě dlouhé období (dny až roky) hraniční poruchy glukózové homeostázy.Ke klinické manifestaci DM v dětství je třeba, aby bylo zničeno více než 70% a v dospělosti více než 50% tkáně produkující inzulín. V počátečném staciu manifestního diabetu je přítomna reziduální sekrece inzulínu a diabetes je celkem snadno kompenzovatelný. Tato sekrece inzulínu se může dokonce na čas i zlepšit ( honey moon perioda) a někdy je možné dočasně snížit dávku inzulínu. Pokračující inzulitida ale vede postupně k úplné ztrátě B buňek a zániku sekrece inzulínu.
Klinické projevy DM1. Typu
Klinické projevy diabetu závisejí na rychlosti zániku B buněk.
Klasický obraz bývá patrný při propuknutí nemoci v dětství a dospívání. Tehdy se manifestuje žízní, polyurií, hubnutím, často akutně s rozvojemketoacidózy provázenou bolestí břicha, Kussmauloým dýchaním až kómatem.
Pokud autoimunitní destrukce probíhá pomalu brání zbytková sekrece inzulínu až několik let rozvoji ketoacidózy a klasické příznaky cukrovky nemusí být vyjádřeny. Tento průběh je typický pro manifestaci DM 1.Typu v dospělosti. Nemocní mohou být bez jakýchkoli příznaků či imponovat jako DM 2.Typu.
Protože DM 1.Typu je často sdružen s jinými autoimunitními nemocemi ( Hashimotova tyreoiditida, perniciózní anémie, celiakie a Addisonova nemoc), mohou se přidružit i klinické příznaky uvedených chorob. DM 1.Typu vyžaduje od začátku léčbu inzulínem.
! DM 1.Typu se může projevit v kterémkoli věku
! Nemocný nemusí mít zpočátku sklon ke ketoacidóze
! Přítomnost obezity nevylučuje diagnózu DM 1.Typu
Léčba diabetu
Při léčbě diabetu jde o komplexní péči o nemocného, jejímž cílem je zlepšit kvality života a prevence cévních komplikací. Mezi základní léčebné prostředky patří dieta, fyzická aktivita,inzulín a edukace.
Fyzická aktivita
Soustavné a dlouhodobé zvýšení fyzické aktivity může příznivě ovlivnit fyzickou zdatnost, psychický stav, kompenzaci cukrovky a výskyt faktorů aterosklerózy. Nemocní s DM 1.Typu se musí naučit sladit fyzickou aktivitu s dávkou inzulínu a příjmem potravy a udržet uspokojivou glykémii. Fyzická zátěž může ohrozit nemocného hypoglykémií nejen během cvičení ale ještě s odstupem až 12hodin po zátěži. Na druhé straně může prohloubit dekompenzaci cukrovky a zhoršit hyperglykémii a ketoacidózu. Pokud je glykémie před plánovanou zátěží nad 14mmol/l, cvičení obvykle nedoporučujeme. Vhodné je ale cvičení střední intenzity 3x až 6x týdně v trvání 30-45 minut, při kterém je dosaženo 60% maximální zátěže. Mezi doporučované formy patří turistika, plavání, chůze, vytrvalostní běh, kondiční aerobní cvičení, jízda na kole, bruslení, lyžování, tanec, tenis. Nemocný by měl intenzitu cvičení individuálně přizpůsobit a během zátěže pít dostatečné množství tekutin,
Dieta
Dieta je základní léčebné opatření v léčbě cukrovky.
Doporučován je vyšší podíl složených sacharidů na celkovém energetickém příjmu a vyšší obsah vlákniny, snížení příjmu tuků a určité omezení bílkovin.
Sacharidy-nejdůležitějším jednoduchým cukrem je glukóza (hroznový cukr),rychlým zdrojem glukózy jsou i disacharidy, jako je sacharóza (cukr řepný), laktóza (cukr mléčný), mezi složené sacharidy patří především škroby a vláknina. Nemocný by měl být poučen, že alkohol na lačno může při současné léčbě inzulínem vyvolat hypoglykémii, může také zastírat příznaky hypoglykémie vzniklé z jiných příčin.
Nemocný by měl jíst více porcí denně. Základem stravy by měly být potraviny rostlinného původu s vysokým obsahem složených sacharidů a vlákniny (oblioviny, luštěniny,brambory,rýže), spolu s 3-4 kusy ovoce a 4-5 šálky pokrájené zeleniny denně. Nemocný by se měl naučit vybírat vhodné potraviny z hlediska obsahu nasycených tuků a vlákniny, měl by omezit příjem kuchyňské soli a seznámit se s pravidly, která se týkají konzumace alkoholu, alternativních sladidel a dietních potravin. Prvořadou snahou je sladit příjem sacharidů s dávkou exogenního inzulínu a zabránit výkyvům glykémie. Množství sacharidů v dietě je třeba respektovat při každém jídle a odhadovat potřebu dávkou inzulínu systémem tzv. výměnných jednotek. Výměnná jednotka představuje množství potraviny obsahující 10g sacharidů , které může nemocný mezi sebou libovolně směňovat a podle potřeby také měnit množství jídla i dávky inzulínu. Obecně platí, že na jednu výměnnou jednotku navíc nebo méně musí nemocný přidat asi jednu jednotku inzulínu. Různé potraviny se stejným obsahem sacharidů vyvolávají různou glykemickou odpověď. Proto je důležité, aby nemocný upravil definitivní odhady dávek inzulínu podle glykemického profilu.
14 denní příkladový jídelníček pro diabetika 1.typu:
1den
Snídaně: krutí salám, tmavý chléb, paprika, dia čaj
Svačina: mrkev s citrónem
Oběd: vývar z kostí s těstovinami, vepřové pečené, kapustový přívarek
Svačina: šípkový čaj, grahamové pečivo
Večeře: hovězí maso , brambory, salát
2den
Snídaně: sýr, grahamové pečivo, mléko
Svačina: jablko
Oběd: polévka rajčatová s rýží, telecí, vařené brambory, salát
Svačina: čaj, slunečnicový chléb
Večeře: hovězí maso, bramborová kaše
3den
Snídaně: kyselá ryba, černý chléb, čaj
Svačina: pomeranč
Oběd: hovězí polévka se zeleninou, vařené maso, špenát, brambory
Svačina: nízkotučný jogurt
Večeře: telecí guláš, těstoviny
4den
Snídaně: tvarohová pomazánka, tmavý chléb, kafé
Svačina: grapefruit
Oběd: polévka hrachová, pečená ryba (filé), bramborová kaše, okurky
Svačina: zakysané mléko, grahamové pečivo
Večeře: hovězí maso srbské, dušená rýže
5den
Snídaně: kuřecí šunka, rajče, černý chléb, čaj
Svačina: mrkev s jablkem
Oběd: fazolová polévka, telecí přírodní, rýže, červená řepa
Svačina: mléko, slunečnicový chléb
Večeře: hovězí maso, brambory, okurka
6den
Snídaně: drůběží párky, hořčice, černý chléb, čaj
Svačina: jablko
Oběd: špenátová s vaječní mlhou, pečené kuře, rýže
Svačina: nízkotučný jogurt
Večeře: plněné zelí, brambory
7den
Snídaně: syr, černý chléb, neslazené kakao
Svačina: grapefruit
Oběd: zeleninová polévka, hovězí paprikáš, knedlík
Svačina: šípkový čaj, grahamové pečivo
Večeře: zeleninový nákyp se sýrem, bramborová kaše
—–
1.den
snídaně: celozrnný chléb, rostlinné máslo, krutí salám, dia čaj
svačina: hruška
oběd: brokolicová polévka, vařené brambory, maso na přírodno
svačina: celozrnný chléb, čaj
večeře: rizoto
2den
Snídaně: cornflaky s mlékem
Svačina: banán
Oběd: čočková polévka, rýže, chudé maso-hovězí
Večeře: těstoviny s tvarohem
2.večeře: celozrnné pečivo, tofu pomazánka, šípkový čaj
3den
Snídaně: sýrová pomazánka, celozrnné pečivo, čaj
Svačina: jablko
Oběd: fazolová polévka, knedlík, chudé maso-telecí
Svačina: tmavý chléb, šunková pěna, čaj
Večeře: zapékaný květák se sýrem, brambory, míchaný salát
4den
Snídaně: tofu pomazánka, celozrnný chléb, kafé
Svačina: pomeranč
Oběd: česneková polévka, těstoviny s kuřecím masem
Svačina: mrkev s citrónem
Večeře: dušená dýně s koprem, vařené brambory
5den
Snídaně: rajče, rostlinné máslo, tmavý chléb, čaj
Svačina: zakysané mléko, grahamová žemle
Oběd: zeleninová polévka, kuřecí prsa, mrkev,cibule, paprika-ražniči, brambory
Svačina: pomeranč
Večeře: dia džem, rostlinné máslo, slunečnicový chléb
6den
Snídaně: šunka, rostlinné máslo, paprika, tmavý chléb, čaj
Svačina: dia káva, grahamové pečivo
Oběd: rajčatová polévka, pečená ryba, brambory, salát
Svačina: jablko
Večeře: houbovo-zeleninové rizoto se sýrem, salát z červené řepy,
7den
Snídaně: tmavý chléb, tofu pomazánka, červená ředkvička
Svačina: mrkev s jablkem
Oběd: hovězí vývar, vepřové přírodní, rýže
Svačina: nízkotučný bílý jogurt, sójové pečivo
Večeře: stupačky s kysaným zelím
Blšáková Michaela