Pacient – 40 let, muž, VŠ vzdělání, trpí obezitou 1. stupně už delší dobu. Prvním skutečným impulsem ke změně životního stylu byli varovné výsledky běžné preventivní lékařské prohlídky. Zejména výrazná hypertenze donutila pacienta k přehodnocení životního stylu a rychlé reakci. Svépomocí se mu podařilo zhubnout 7kg z původních 107 na 100kg. Zásah do objemu a složení stravy i ostatních součástí životního stylu byl ze strany pacienta intuitivní, nepodložený a spíše nesystematický. Snížení celkového příjmu živin a zvýšení pohybových aktivit přestalo po prvotním úspěchu přinášet výsledky. Proto se pacient obrátil na odbornou pomoc.
Prvním krokem v rámci edukace pacienta je vyhodnocení stávajícího stavu zdraví, stravování a rizikových faktorů životního stylu. Následně se společně s pacientem stanoví cíle snížení hmotnosti, zlepšení některých zdravotních indikátorů a celkového životního stylu. Vzhledem k těmto cílům je zvolena vhodná strategie a pacient je postupně seznámen s vybranými metodami a pomůckami, jak tuto strategii naplňovat. Nejrozsáhlejší částí edukace jsou konkrétní návody jak volit vhodné potraviny, co a kde nakupovat, jak stravu připravovat a jak realizovat pohybové aktivity pravidelně. Pacient obdrží podrobný jídelníček a recepty na přípravu vybraných jídel.
Vyhodnocení stávajícího stavu
Aktuální hmotnost pacienta je 100 kg při výšce 1,75 m. BMI je 32,65 kg/m2, což odpovídá obezitě I. stupně. Tlak krve před medikací 180/110 mm Hg, aktuálně po medikaci 140/85 mm Hg. Kromě hypertenze, ukazují některé výsledky pacienta na zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění. Jde zejména o nízký HDL cholesterol 0,97mmol/l, vysoký LDL cholesterol 3,96mmol/l a vysokou hladinu Homocysteinu.
V rámci vyhodnocení stávající situace pacient zaznamenával jeden týden svůj aktuální příjem stravy včetně nápojů. Závěry vyhodnocení jídelníčku jsou následovné:
- příjem energie je kolísavý
- energetický příjem v běžný pracovní den je značně poddimenzovaný, kdy příjem bílkovin a tuků dosahuje pouze kolem 40 % z celkové potřeby a příjem sacharidů dosahuje v průměru 75 % z celkové potřeby
- poměr základních živin je nevhodný, kdy zastoupení bílkovin a tuků je nedostatečné a sacharidy naopak dosahují podílu až kolem 65 %
- příjem zeleniny i ovoce je nedostatečný a jednotvárný.
Dosavadní pohybové aktivity v rozsahu chůze 4-6 km a to 1 až 2krát týdně nepravidelně a florbal 1x týdně jsou nedostatečné pro redukci hmotnosti a pozitivní vliv na zdravotní stav.
Shrnutí rizikových faktorů vzhledem k zdravotnímu stavu:
- Kouření …………………………………………………….. nekuřák
- Konzumace alkoholu ……………………………………… příležitostně
- Příjem nasycených mastných kyselin ve stravě …………. spíše vyšší
- Příjem sodíku ve stravě …………………………………… spíše vysoký
- Příjem draslíku ve stravě …………………………………. spíše nízký
- Příjem vápníku ve stravě …………………………………. spíše nižší
- Příjem vlákniny ve stravě ………………………………… spíše nižší
Dlouhodobé měřitelné cíle
- Při výšce 1,75m dosáhnout tělesné hmotnosti nižší jako 76 kg a tím se udržet v pásmu normální váhy BMI 18,5 – 24,9 kg/m2
- Snížit tlak krve a udržet normální hodnoty i bez medikace
- Zvýšit hladinu HDL cholesterolu nad 1,2 mmol/l
- Snížit hladinu LDL cholesterol pod 3,0 mmol/l
- Dopomoci snížit hladinu Homocysteinu pod 13,9 μmol/l
Strategie
Primárními strategiemi při hypertenzi jsou zvýšení fyzické aktivity, zákaz kouření, snížení hmotnosti a redukce příjmu sodíku a alkoholu. Ke konci devadesátých let 20. století se ve Spojených státech začala upřednostňovat komplexní nutriční metoda DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Při tomto přístupu se doporučuje pestrá strava s na míru sníženou energetickou hodnotou a kromě redukce sodíku se doporučuje zvýšit příjem draslíku, hořčíku, vápníku a vlákniny.
Konkrétní doporučení
1. Snížit energetický příjem
Energetický příjem na den: 11.793 kJ (propočet na 100kg, 175cm, 40 let)
Doporučené snížení o 800 Kcal (3.349 kJ) na 8.444 kJ po dobu 6 týdnů. Následně zhodnotit stav, propočet energetické a biologické hodnoty stravy, přizpůsobit E příjem.
2. Upravit složení stravy (dle DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension)
Základní živiny: Bílkoviny 110g, Tuky 65g, Sacharidy 234g
S cílem snížení krevního tlaku snížit příjem sodíku do max. 2.400 mg na den a zajistit příjem přibližně 4.700 mg draslíku, 500 mg hořčíku denně, 1.240 mg vápníku a 30 g vlákniny denně.
3. Zvýšit přirozený příjem vitamínů podporujících metabolismus homocysteinu
Zařazením vhodných potravin zvýšit přirozený příjem kyseliny listové na přibližně 200μg, vitaminu B2 (riboflavin) na 1,7mg, B6 (pyridoxin) na 2mg a vitaminu B12 (kobalamin) na přibližně 2,4μg.
Edukace pacienta se zaměří na srozumitelné vysvětlení základních prvků strategie:
- Omezujeme nasycené tuky, jednoduché cukry
- Při vaření snižujeme dávky soli na polovinu, při servírování už nesolíme
- Potraviny s nízkou energetickou hodnotou upřednostňujeme
- Příjem ovoce a zeleniny zvýšíme až na 7-8 porcí denně (porce = hrnek syrové zeleniny, půl hrnku vařené zeleniny, jedno středně velké jablko, půl hrnku čerstvého nebo mraženého ovoce)
Vzhledem k tomu, že se nejedná o časově omezenou dietu, ale o dlouhodobou a ideálně trvalou změnu stravování a životního stylu, je potřeba pacienta naučit orientovat se v jednotlivých kategoriích potravin a poznat rozdíly. V rámci edukace je pacient obeznámen s vhodnými potravinami v rámci každé kategorie z pohledu energetické hodnoty, ale i obsahu nežádoucího sodíku a naopak prospěšných minerálů a vitamínů:
Maso:
Upřednostňujeme nízkotučné. Orientační příklad druhů mas od nejnižšího energetického obsahu po nejvyšší: treska, krůtí prso, telecí kýta, kuřecí prso, kapr, pstruh, hovězí, losos, vepřová kýta. Nejnižší obsah sodíku je v rybách, kde je zároveň vysoký podíl draslíku prospěšného ke snižování TK. Pstruh a candát mají poměr Na/K nejvhodnější a navíc mají vyšší obsah vápníku i hořčíku.
Maso je klíčovým zdrojem vitamínu B12. Obsah B12 ale i kyseliny listové a B6 (pyridoxinu) je vyšší opět u ryb. Dobré hodnoty dosahuje kvalitní libové hovězí.
Mléčné výrobky:
Upřednostňujeme s nižším obsahem tuku a zakysané. Čím více „zakysané“, tím méně kalorií. Pozor na „odlehčený“ image Lučiny! Orientační příklad druhů mléčných výrobků od nejnižšího energetického obsahu po nejvyšší: podmáslí, kyška, acidofilní mléko, zákys, mléko polotučné, jogurt selský bílý, sýr kozí čerstvý, Actimel jahoda, sýr cottage, ricotta syrovátkový sýr, mozzarela, eidam 30% t.v.s., hermelín 45 % t.v.s., Lučina. Například cottage sýr je dobrý zdroj bílkovin a přitom je relativně nízko energetický. Nejvíc sodíku obsahují sýry. Naopak zakysané výrobky mají nízký obsah sodíku ale vyšší obsah draslíku, proto jsou vhodné pro snižování TK. Ze sýrů volit cottage, kozí, mozzarellu, parenicu, ostatní s mírou – jako dobrý zdroj Ca.
Dobrým zdrojem prospěšného vitamínu B12 jsou kromě masa také mléčné výrobky. Ty s nejvyšším obsahem B12 mají ale obvykle více sodíku, takže hlídáme celkové množství.
Luštěniny:
Při redukční dietě luštěniny zařazovat i několikrát týdně, zejména kvůli obsahu vlákniny a minerálů. Obsah sodíku je zanedbatelný. Naopak luštěniny jsou významným zdrojem draslíku, ale i hořčíku a vápníku. Jejich pravidelné zařazení do jídelníčku je prospěšné v boji s vysokým tlakem.
Kromě listové zeleniny jsou právě luštěniny významným zdrojem kyseliny listové. Ta může dopomoci snížení homocysteinu a zdravému srdci obecně. Luštěniny jako potraviny rostlinného původu neobsahují vitamin B12, ale jsou relativně dobrým zdrojem B6 a B2.
Přílohy, obiloviny:
Upřednostňujeme celozrnné pro vhodnější glykemický index a vysoký obsah vlákniny.
V energetické hodnotě obilovin a příloh jsou minimální rozdíly. Při hlídání obsahu vlákniny ale správná volba přílohy pomůže. Orientační příklad druhů obilovin a příloh od nejvyššího obsahu vlákniny po nejnižší: pšeničný bulgur, pšeničná mouka celozrnná, těstoviny pšeničné celozrnné, špalda, ovesné vločky, pohanková mouka, pohanka, jáhly, quinoa, couscous, cornflakes, rýže celozrnná, těstoviny pšeničné bílé, pšeničná mouka bílá, rýže parboiled, brambory, rýže bílá basmati.
Obsah sodíku je zanedbatelný – kromě cornflaků! Obiloviny jsou dobrým zdrojem minerálů, mají dostatek i důležitého draslíku a hořčíku. Obiloviny také neobsahují vitamin B12, ale jsou dobrým zdrojem B6 a B2.
Zelenina:
Obsah sodíku v některých druzích zeleniny není nezanedbatelný! Obvykle však vyšší obsah sodíku je vyvážený vysokým zastoupením draslíku. Zelenina neobsahuje vitamin B12, ale je relativně dobrým zdrojem B6 a B2. Co je zelené, to se počítá! Kyselina listová, obsažena hlavně v zelených listech, sehrává důležitou roli při snižovaní homocysteinu. Má i další pozitivní účinky na srdce. Nejen ovoce je zdrojem potřebného vitamínu C. Některé druhy zeleniny dodají tělu bez problémů denní doporučenou dávku. Např. 100 g papriky žluté má až dvojnásobek doporučené dávky 90 mg na den.
Ovoce:
Omezit druhy s vysokým obsahem cukrů. Energetická hodnota závisí od zralosti a odrůdy ovoce, ale rozdíly nejsou dramatické, vyjma datle a fíky. Ty ale mohou v malých dávkách dodat potřebné minerály. Velký obsah vlákniny mají hlavně druhy s vysokým podílem sacharidů. Ovoce ale nebude hlavním zdrojem vlákniny při redukci. Ale např. maliny a ostružiny mají vhodnou kombinaci nízkého obsahu cukru a vysokého obsahu vlákniny. Obsah sodíku v ovoci je nezanedbatelný. Pravidelné zařazení různých druhů ovoce bude důležité v doplňování draslíku i ostatních minerálních látek. Ovoce obsahuje minimum vitamínů B2, B6, a kyseliny listové. Ale je chutným zdrojem potřebného vitamínu C.
Ořechy, jádra:
Ořechy budou v jídelníčku zdrojem vhodných tuků, minerálů a vitamínů. Energeticky jsou podobně bohaté všechny druhy ořechů. Sodíku je v jádrech zanedbatelně. Draslíku, hořčíku i vápníku naopak dostatek. Ořechy jsou významným zdrojem nenasycených mastných kyselin. Nemají ten nejvhodnější poměr omega 6 a omega 3 mastných kyselin, proto se doporučují konzumovat s mírou. Významným zdrojem omega 3 mastných kyselin je například lněný olej a lněné klíčky v prášku.
Nákupní seznam
Pacient přijímá nové potraviny v jídelníčku příznivě ale je potřeba, aby se je naučil pravidelně sám vyhledávat a upravovat. Dostane k dispozici pomocní nákupní seznam do běžného supermarketu i do prodejny se zdravou výživou. Vzhledem k tomu, že prodejny se zdravou výživou předtím pravidelně nevyhledával, obdrží také seznam těchto prodejen v blízkosti bydliště i zaměstnání.
Nákupní seznam vhodných potravin do supermarketu:
Zelenina: salát hlávkový, okurka salátová, rajčata, paprika, řapíkatý celer, špenát (i mražený), natě (petržel, pažitka), mrkev, petržel, kapusta, zelí, cuketa, zelené fazolky, kedluben, hrášek (i mražený), červená řepa
Ovoce: banány, hrušky, jablka, mandarinky, pomeranče, hroznové víno, avokádo
Maso: krůtí prsa, kuře, pstruh, treska, candát, hovězí, losos, kapr, šunka krůtí, šunka vepřová
Mléčné výrobky: jogurt selský bílý, lučina Jogurtina, cottage cheese – bílý, mozzarella, jogurtový nápoj – bílý, kozí sýr čerstvý, riccota, acidofilní mléko, zákys, polotučné mléko, tofu (nesmažené)
Obiloviny: rýže basmati, rýže celozrnná, couscous, pohanka, ovesné vločky, těstoviny ze semoliny, těstoviny celozrnné
Luštěniny: bílé fazole, čočka, červená čočka loupaná, cizrna (také sterilizovaná), sója
Koření: cibule, česnek, bazalka, tymián, majoránka, rozmarýn, bobkový list, nové koření, kmín, citrónová šťáva
Oleje: olivový olej, řepkový olej
Dobroty: hořká čokoláda
Nákupní seznam vhodných potravin do prodejny zdravé výživy:
Luštěniny: fazole černé oko, červená čočka neloupaná, černá čočka Beluga, zelená čočka, sójová smetana Provamel
Obiloviny: ovesné vločky s klíčky, pšeničný bulgur, quinoa, ovesné otruby, pohanková kaše Nominal
Ořechy/semena: vlašské ořechy, lískové ořechy, mandle – nesolené, slunečnicová semínka, dýňová semínka, kešu – nesolené, pistácie – nesolené, Linusprout – naklíčené lněné semínko v prášku
Oleje: lněný olej (na studenou kuchyni, skladovat v chladničce)
Jídelníček na 14 dní
Jídelníčky jsou podrobné a názorně ukazují, které složky výživy jednotlivé potraviny dodávají. V průběhu několika dní odvažování člověk získá odhad, který mu později bude postačovat na přípravu a výběr vhodných jídel. Podstatné je osvojit si nové stravovací návyky stejně tak, jako zařadit pravidelný pohyb. V tomto případě se pro úvodní fázi doporučuje rychlá chůze v rozsahu 4xtýdně přibližně 45 minut. Jídelníčky jsu na přiloženém dokumentu pdf.
Příloha: seminární práce Kollerová
Martina Kollerová