1. Úvod
S rozvojem DNA diagnostiky a lepším náhledem do lidského genomu nemůžeme opomíjet genetické faktory v léčbě obezity. Každá jednotlivá léčba/terapie by měla cílit též na odhalení možné genetické příčiny obezity či zkoumat danou rodovou linii, zdali není přítomno onemocnění, které by léčbu mohlo komplikovat. V následujícím textu rozebereme jak primární dědičné příčiny obezity, tak sekundární v podobě metabolických poruch, které mohou zatěžovat genom dané rodiny.
2. Příčiny sekundární obezity a jejich dědičnost
Mezi nejdůležitější sekundární příčiny obezity řadíme endokrinologická onemocnění – obzvláště ta, která působí na štítnou žlázu, na které se zaměřím. Hormony, které jsou produkovány štítnou žlázou (thyroxin, trijodtyronin), mají nezastupitelnou funkci v metabolických pochodech organismu. Jejich nedostatek, často způsobený nedostatečnou funkcí štítné žlázy (hypothyreoza), může vést ke snížení metabolického obratu organismu, což může mít za následek přibírání na hmotnosti.
2.1 Genetický vliv na koncentraci T3, T4
Podle genetických výzkumů prováděných v posledních letech je odhadováno, že koncentrace cirkulujících T3, T4 a TSH (hormon, který stimuluje produkci hormonů štítné žlázy a je produkován adenohypofýzou) je ze 67% určena geneticky. Což může pomoci při vrozených hypofunkcích štítné žlázy – lze tedy předpokládat, pokud matka trpí sníženým množstvím volně cirkulujících thyroidních hormonů, že její potomek může trpět podobným nedostatkem. Při této znalosti můžeme již hlídat kalorický přísun od dětství a případně včasně zahájit léčbu hypofunkce příslušnou medikací. Není však jasné, která sekvence DNA (gen) je zodpovědný za genetickou determinaci koncentrace těchto hormonů.
2.2 Autoimunitní a nádorová onemocnění štítné žlázy
Díky neustálému rozvoji sekvenování a molekulární genetiky, nyní víme, že jisté druhy onemocnění (onkologická, autoimunitní) mohou mít svůj dědičný původ. Proto je nezbytné, aby pacient léčený s obezitou, v jehož rodokmenu se vyskytuje autoimunitní onemocnění štítné žlázy nebo onkologická stopa, byl otestován. Mnoho obézních pacientů může být vysoce demotivováno, pokud jejich snahu o zhubnutí brzdí pro ně neznámé příčiny.
Autoimunitní onemocnění štítné žlázy bývají často doprovázeny hypofunkcí štítné žlázy. V rodinách s výskytem autoimunitních onemocnění štítné žlázy je vysoké riziko přenosu na potomstvo.
U onkologických případů je nutné volit citlivý přístup, jelikož pořád mezi populací převládá názor, že onkologická onemocnění jsou smrtelná. Existují přímo karcinomy štítné žlázy, ovšem štítná žláza může být napadena při různých onkologických syndromech. Karcinomy štítné žlázy mohou vyvolat jednat hyperfunkci (nadměrnou tvorbu hormonů) či její hypofunkci. Jedním z geneticky determinovaným karcinomem je medulární karcinom štítné žlázy. Jeho výskyt bývá ze 75% sporadický, však ve čtvrtině případů hovoříme o familiárním typu, jehož přenos je autozomálně dominantní.
2.3 Shrnutí a terapie
U některých obézních pacientů lze tedy vysledovat endokrinologické problémy, které mohou být geneticky podmíněné. V takovýchto případech, spíše nežli samotná terapie obezity, je důležitá léčba endokrinologického problému. Je však třeba pacienty upozornit, že po vyřešení zdravotních překážek, je třeba dodržovat dietologická a pohybová nařízení. U těchto případů je též důležité klást důraz na informovanost pacienta. Nesmí dojít k omylu, že samotná léčba vyřeší obezitu, jak si mnoho pacientů myslí. Léčba pouze napomůže normálnímu průběhu hubnutí.
Dietologická opatření u pacientů s endokrinologickými potížemi, by měla být mírnější a více kalorická. U těchto pacientů dochází k výkyvům hormonální hladiny thyroidních hormonů, i když jsou pod odbornou medikací. V žádném případě nejsou doporučovány redukční diety, důraz se klade na vyváženou stavbu jídelníčku a pohybové aktivity.
3. Primárně genetické vlivy
V této části bych se chtěla zaměřit na mutace v genech, které jsou přímo určeny a jejich zodpovědnost za obezitu je zřejmá. Nejsilnějším genetickým vlivem jsou monogenetické faktory, které jsou však vzácné. V populaci rozšířená polygenně determinované obezita je však naproti monogenní rozšířenější.
3.1 Monogenní obezita
Tento typ obezity je způsoben vždy mutací (inaktivací) jednoho konkrétního genu, je však v populaci velmi vzácný. Může však posloužit jako dobrý startovní bod pro další genetické výzkumy. Jedním z monogenních typů obezity je nedostatek hormonu leptinu – tedy mutace v genu kódujícím leptin či leptinový receptor. Leptin je hormon, který omezuje příjem potravy a zvyšuje energetický výdej. Lidé s mutací v těchto genech mají deregulované příjímání potravy, tím pádem se u nich projevuje morbidně obézní fenotyp.
Celkově veškeré mutace v leptin-melanorkotinové dráze, která reguluje apetit, jsou považovány za genetický zdroj obezity. Také mutace v genech SIM1, BDNF a NTRK2, které jsou zapojeny v neurálním vývoji, byly označeny za původce monogenní obezity. Obecně tyto geny se podílejí na kontrole funkce hypothalamu, který zprostředkovává pocity hladu. Inaktivace těchto genů vede k neustálému pocitu hladu, tudíž ve výsledku k hyperfagii – nadměrnému příjmu potravy.
3.2 Polygenní obezita
Tento typ obezity nemá na rozdíl od monogenní jasný a jednoduchý vzorec přenosu. Polygenní obezita je často velmi ovlivněna enviromentálními faktory, kdežto monogenní obezita je od těchto faktorů oproštěna. Mezi geny studované v souvislosti s běžnou obezitou s polygenní determinací patří FTO a INSIG2.
FTO gen je spojován s indexem BMI, zvýšeným příjmem potravy a také sníženou lipolytickou aktivitou v adipocytech. U homozygotů s variantou FTO bylo prokázán vysoký vliv enviromentálních faktorů na projevený fenotyp. Testovaní určení jako homozygotní nositelé FTO, kteří pravidelně sportovali, měli oproti ostatním testovaným nižší BMI v průměru o 2 body.
3.3 Shrnutí a terapie
Sledování přímých genetických vlivů na obezitu je důležitým budoucím krokem v obezitologii, obzvláště pro pacienty, kterým tento pokrok přinese snadnější návrat k optimálním váhovým hodnotám. Ovšem jelikož se neprovádí cílený screening na mutace, změny a výskyt těchto genů, je velmi obtížné odhalit tyto genetické příčiny a přizpůsobit jim terapii.
4. Závěr
Genetika je druhým nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím obezitu, hned za enviromentálními faktory. Na rozdíl od enviromentálních faktorů (strava, pohyb), které se dají dobře korigovat, genetické faktory jsou neměnné a je třeba s nimi kalkulovat při léčbě obezity, obzvláště v případech, kdy tradiční metody selhávají.
Následná terapie obezity by měla být zaměřena na korigování defektů, které vznikly genetickým poškozením. Ne vždy však lze medikací odstranit následky geneticky ovlivněných onemocnění odstranit. Je tedy třeba pracovat s pacientem i po psychické stránce. Psychologické následky obezity, která je způsobena genetickým onemocněním mohou ohrozit další terapii. Jedním z patologických stavů je omlouvání svého stavu nemocí. V těchto případech je důležitý přísnější režim a pravidelnější kontroly. Pacient musí být obeznámen s tím, že po odstranění vlivů, které obezitu způsobily, musí přijít léčba samotné obezity.
Budoucnost léčby některých příčin obezity se zdá být genovém inženýrství a cílenou genovou terapií. To je zatím však jen příslib budoucnosti a při terapii obezity se ještě stále musíme opírat o standardní metody – vyvážený jídelníček a přiměřené množství pohybu.
Mrkáčková Kateřina