Pracuji 19 let v Psychiatrické nemocnici v Kosmonosích. Ráda bych ve své práci popsala obezitu u psychiatrických pacientů, která je velmi častým problémem. O tom, jak přistupujeme k pacientům s obezitou, co děláme ke zlepšení v této problematice, která je v současné době aktuálním problémem nejen na psychiatrii, ale v celé naší populaci.
Obezita se vyskytuje téměř u poloviny pacientů s diagnózou schizofrenie. Antipsychotika jsou jedním z rizikových faktorů , které vedou k obezitě. Mezi další patří genetické vlivy a životní styl pacientů s psychiatrickou diagnózou, kouření, nedostatek pohybu, vysoká hladina cholesterolu, hypertenze Obezita patří k jednomu z nejzávažnějších, ovlivnitelných kardiovaskulárních rizikových faktorů. Více než dvakrát častěji ve srovnání s běžnou populací umírají pacienti s psychózou právě v důsledku kardiovaskulárních onemocnění. Obezita se vyskytuje u 42% nemocných schizofrenií.
Při léčbě antipsychotiky dochází ke zvýšené produkci orexigenního hormonu ghrelinu žaludeční sliznicí, který se podílí na zvýšené chuti k jídlu a ke vzniku diabetes mellitus 2 typu. Mezi nejrizikovější antipsychotika z hlediska zvyšování váhy patří klozapin a olanzapin. Žádný z preparátů však není hmotnostně neutrální.
Při příjmu pacientů do našeho zařízení se všichni pacienti v rámci ošetřovatelské anamnézy váží a změří. Váha se sleduje pravidelně každý měsíc a zapáše do tabulky dle standardu PN Kosmonosy. V případě ordinace lékaře lze pacienta vážit i častěji. V rámci příjmových screeningů se u každého nově přijatého pacienta provádí i nutriční screening.
U nutričního screeningu je důležité zda pacienta můžeme zvážit a změřit a získat od něj údaje ohledně jeho celoživotní váhy a životním stylu. Ne vždy je to možné, například u dementních, imobilních pacientů. Další důležité parametry pro nutriční screening jsou: věk, BMI, nechtěná ztráta hmotnost, příjem jídla za poslední 3 týdny, projevy nemoci a faktor stresu. Po vypracování nutričního screeningu máme závěr zda je nutná konzultace s nutričním terapeutem či ne. Tento nutriční screening dle standardu vypracováváme minimálně po 6 měsících , pokud se zdravotní stav nemění a pacient nepřibírá na váze ani nedochází k váhovým úbytkům.V opačném případě se musí vypracovat okamžitě aktuální nutriční screening, informovat ošetřující lékař a přivolat nutriční terapeut.
V případě zjištěné obezity u pacienta jsou lékařem ordinovány odběry, EKG vyšetření a posléze interní konzilium ke zhodnocení kardiovaskulárního rizika. U pacienta tedy pravidelně kontrolujeme TK, P, váhu. Pacient i jeho rodina je edukována o rizicích spojených s obezitou. O provedené edukaci je učiněn zápis do edukačního listu. Edukace má smysl, pokud pacient i rodina skutečně pochopí edukaci, což je zpravidla dlouhodobá záležitost.
Jak známo pohyb je jedním ze základních projevů života. Pokud je znemožněn nebo omezen ovlivňuje tato skutečnost všechny funkce lidského organismu včetně psychiky. Proto se v psychiatrické nemocnici snažíme aktivovat pacienty. Pacienti s neomezenou pohyblivostí dochází na hipoterapii, do pracovních dílen, na relaxace, účastní se různých výletů. Na každém oddělení je také vybudována tělocvična s různými stroji pro cvičení, na posilování, pingpongové stoly. V areálu je hřiště, kde se pořádají různé sportovní akce. Pacienti, kteří jsou méně pohybliví či imobilní jsou v péči rehabilitačních sester, které fyzickou aktivitu přizpůsobí jejich momentálnímu fyzickému stavu. Na nácvik chůze máme na oddělení různé typy chodítek, zvedáků k usnadnění manipulace s pacienty. Na každém oddělní jsou dle režimu oddělení rozcvičky, tanec či jiné aktivity.
Pohybová aktivita má velmi dobrý vliv na dosažení psychické pohody, zvyšuje sebevědomí, umožní sociální interakci a v neposlední řadě snižuje hladinu úzkosti a deprese, redukuje psychickou tenzi a napětí a co je důležité, redukuje váhu.
Neméně důležitá je i strava pacienta. O vhodné dietě u obézního pacienta probíhá konzultace ošetřujícího lékaře a nutričního terapeuta či dietologa . Dieta č.8 redukční se volí spíše vyjímečně, například před operačním výkonem, kdy potřebujeme rychlý váhový úbyte. Ve většině případů má pacient s obezitou ordinovánu dietu č. 7 nízkocholesterolovou. Jedná se o dietu dlouhodobou, která zamezí nárazovému a jednostrannému přejídání, když člověk pocítí hlad. Strava je podávána 6x denně. Snídaně, svačina, oběd, svačina, večeře a druhá večeře. Tato dieta je plnohodnotná s vyváženým množstvím bílkovin, tuků a sacharidů, nerostných látek a vitamínů. Maso je vhodné pouze libové- hovězí, telecí, drůbež bez kůže, králičí maso a ryby. Mléko je podáváno odstředěné a to ve formě sladkého i kyselého. Velmi vhodné jsou zakysané výrobky, kterých je dnes na výběr velká řada. Mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku, sýry s obsahem tuku do 30%. Nezařazujeme sladké druhy mléčných výrobků. Z tuků jsou vhodné rostlinné oleje, které obsahují nenasycené mastné kyseliny. Zcela nevhodné jdou živočišné tuky. Pacienti jsou poučeni o vhodnosti omezení sladkého, nejrůznějších cukrovinek a moučníků. Lze je nahradit ovocem, ovocným pyré apod. Pozor však na příliš sladké a přezrálé ovoce. Je dobré naučit pacienty na konzumaci zeleniny jak tepelně upravené, tak ve formě salátů a příloh.
Příklad jídelníčku na 1 týden dieta č. 7
Pondělí : snídaně : chléb tmavý 70g, tavený sýr 50g
přesnídávka: ovoce – kiwi 80g
oběd: polévka vločková, kuřecí plátek na houbách 120g, rýže , zel. salát
svačina: jogurt dia 125 g
večeře: kapusta zapečená s rajčaty 200g, brambory 150g
večeře 2.: ovoce jablko 100g
Úterý : snídaně : ovocný tvaroh 125g, cornspitz 70g
přesnídávka: kedlubna 80g
oběd: kuřecí vývar s rýží, masové kuličky v rajské omáčce 125g, těstoviny
svačina: mango 100g
večeře: brambory zapečené se zeleninou a sýrem, 200g. zeleninový salát
večeře 2: ředkvičky 70g
Středa: snídaně: tmavý chléb 70g, máslo, dia džem
přesnídávka: mandarinka 80g
oběd: polévka květáková, hovězí vařené 125g, dušená brokolice, brambory
svačina: ovofit 125g
večeře: lučina 100g, tmavý chléb 70 g, rajče
večeře 2: mléko 250 ml
Čtvrtek: snídaně: tmavý chléb 70g. máslo , šunka 70g
přesnídávka: pomeranč 100g
oběd: kuřecí vývar s těstovinou, pangasius se šunkou a sýrem, brambory
svačina: podmáslí 200ml
večeře: vaječná omeleta plněná zeleninou, brambory, okurkový salát
večeře 2: paprika 70g
Pátek: snídaně: chléb 70g , bílý jogurt
přesnídávka: banán 80g
oběd: polévka krupicová, franfurtská pečeně 100g, bramborový knedlík
svačina: kefír 200ml
večeře: karbanátek se zeleninou a sýrem125g, bramborová kaše
večeře 2: grapefruit 100g
Sobota: snídaně: tmavý chléb 70g, tavený sýr
přesnídávka: jablko 100g
oběd: polévka žemlová, kuřecí závin 125g, rýže
svačina: jogurt dia 125g
večeře: květákový mozeček, cornspitz 50g
večeře 2: okurka salátová 100g
Neděle: snídaně: chléb 70g, tvarohová pomazánka 100g
přesnídávka: ovocná přesnídávka
oběd: polévka zeleninová, filé na kmíně 150g, bramborová kaše
svačina: hruška 80g
večeře: tmavý chléb 50g, cottage, paprika
večeře 2:tvaroh dia 125g
Příklad jídelníčku 2. týden dieta č. 7
Pondělí: snídaně: tmavý chléb 70g, tomatová pěna
přesnídávka: kiwi 80g
oběd: polévka hrášková, kuřecí plátek na zelenině 125g, kuskus
svačina: krabí salát s ananasem 100g, rohlík 50g
večeře: ochucený jogurtový nápoj 150 ml
večeře 2: rajče 80g
Úterý: snídaně: celozrnná bulka 60g, sýr eidam 50g
přesnídávka: mandarinka 80g
oběd: vepřová panenka dušená 80g, dušená zelenina 100g, brambory 150g
svačina: podmáslí 200ml
večeře: zapečený květák 150g, dalamánek 50g
večeře 2: grapefruit 150g
Středa: snídaně: koprová pomazánka 50g, chléb tmavý 70g
přesnídávka: mango 100g
oběd: rizoto zeleninové 200g, hlávkový salát
svačina: mléko 200ml
večeře: budapešťská pomazánka 80g, kaiserka celozrnná 40g
večeře 2: ředkvičky 100g
Čtvrtek: snídaně: tomatová pěna 50g, sójový rohlík 70g, paprika
přesnídávka: ovocné pyré 125g
oběd: vepřové maso v mrkvi, 150g brambory 100g
svačina: ovofit 125g
večeře: těstovinový salát se zeleninou 200g, zeleninový salát
večeře 2: zelný salát 100g
Pátek: snídaně: rohlík slunečnicový 70g, cottage 100g, rajče 60g
přesnídávka: kiwi 80g
oběd: hovězí přírodní roštěná 100g, rýže 70g
svačina: jogurt dia 125g
večeře: šunka 50g, madelland 50g, sójový rohlík 50g
večeře 2: paprika 100g
Sobota: snídaně: párek dietní 50g, hořčice, tmavý chléb 80g
přesnídávka: hruška 70g
oběd: pangasius 200g, dušená zelenina 100g, brambory 100g
svačina: kefír 200ml
večeře: omeleta plněná zeleninou, celozrnná kaiserka 50g
večeře 2: okurka salátová 100g
Neděle: snídaně: vločková kaše s ovocem 125g
přesnídávka: pomeranč 100g
oběd: čočka vařená 150g, vejce, zelný salát
svačina: jogurtový nápoj, 125ml
večeře: kuře v aspiku 130g, celozrnná bulka 50g
večeře 2: rajče 80g
U každého pacienta je dieta sestavena na míru, z toho důvodu uvádím gramáž potravin orientační. Je důležité znát BMI pacienta, věk, pohlaví, fyzickou aktivitu . Podle toho nastavit denní příjem Kj a následně sestavit jídelníček na míru. Základem je, aby byl pacient spokojený, váhový úbytek byl pozvolný a pacient i po propuštění do domácího prostředí znal potraviny, které jsou pro něj vhodné.
V neposlední řadě je důležitý pitný režim. Pacienti jsou edukováni o nutnosti vypít denně 2 – 3l tekutin denně. U pacientů, kteří nejsou edukovatelní se sleduje a následně zapisuje příjem tekutin, musí být napájeni a zajištěn dostatek tekutin. Nejsou vhodné sladké a perlivé nápoje. Nabízíme tedy ovocné čaje, neslazené ovocné šťávy, neslazené kakao nebo bílou kávu a vodu.
Zdroje:
http://www.dietologie.cz/
odborný standard č 10 Nutriční poruchy, 2013, Psychiatrická nemocnice Kosmonosy
sborník, Psychiatrické sympozium V , 2013, Psychiatrická nemocnice Kosmonosy
Pavlína Schwarzerová