Kazuistika
muž 76 let, 180 cm, 136 kg. Kvůli obezitě má zdravotní problémy, vysoký krevní tlak a cukrovku. Hýbat se moc nemůže, bolí ho kolena a kyčle
Dle zadání je mým pacientem starší muž o němž mám jen velmi kusé informace, ze kterých mohu určit pouze BMI (Body Mass Index, Index tělesné hmotnosti). BMI je vzájemný poměr hmotnosti (v kg) a čtverce výšky ( v m). BMI pacienta má hodnotu 41,98kg.m-2, po zaokrouhlení 42kg.m-2. Tato hodnota BMI odpovídá obezitě III. stupně, někdy též používáme pro BMI vyšší než 40 termín monstrózní obezita.
Vyjdeme-li z definice obezity, kterážto zní tak, že obezita je nadměrné hromadění tukové tkáně v organismu, pak je pro zhodnocení obezity BMI zcela nedostačující, protože nic neříká o množství tuku v organismu. Bylo by tedy vhodné stanovit množství tělesného tuku. K tomuto stanovení je možné využít několika metod. Od kaliperace přes hydrodenzitometrii, bioimpedanční metody (bodystat, InBody, IOI 535) až po CT, NMR či DEXA.
Kromě stanovení množství tělesného tuku je možné i orientační zhodnocení množství svalové hmoty dle Zadáka. K tomu je třeba změřit obvod paže na nedominantní končetině a tloušťku kožní řasy nad m. triceps. Po dosazení těchto hodnot do níže uvedeného vzorce pak dostaneme hodnotu, kterou porovnáme s hodnotami standardními.
OSP = OP – 0,314 x TKŘ
Pozn.: OSP = obvod svaloviny paže, OP = obvod paže v cm, TKŘ = tloušťka kožní řasy nad m. triceps v mm.
Standardní hodnoty pro muže jsou pro obvod paže 29,3, pro TKŘ 12,5 a pro OSP 25,3. Dle hodnoty OSP pak můžeme lépe plánovat pohybový režim.
Dalšími antropometrickými indexy jsou obvod pasu, obvod boků a z nich vypočítané WHR. U mého pacienta obvod pasu zřejmě přesahuje 103cm a proto má zvýšené riziko metabolických a kardiovaskulárních komplikací obezity. (Klient již má diabetes a arteriální hypertenzi). Zřejmě i WHR (poměr obvodu pasu a obvodu boků) je větší než 1 a znamená tak zvýšené riziko.
Pacient má tedy extrémní obezitu, hypertenzní nemoc a diabetes mellitus II. typu a zřejmě artrózu kolenních a kyčelních kloubů, vše zřejmě jako komplikace obezity a dietní a pohybová doporučení musí vycházet z výše uvedených skutečností.
Nejdříve je třeba stanovit náležitou denní energetickou potřebu pacienta. K výpočtu BMR (bazálního metabolismu) použiji vzorec dle Harrise-Benedikta pro muže:
BMR (kcal/den) = 66,5 + (13,75xW) + (5,0xH) – (6,76xA)
Pozn.: W = hmotnost, H = výška, A = věk
BMR (kcal/den) = 66,5 + (13,75×136) + (5,0×180) – (6,76×76) = 2323 kcal = 9700kJ
K bazálnímu metabolismu je třeba přičíst 10% jeho hodnoty, čímž dostaneme hodnotu REE tedy klidového energetického výdeje. REE = 9700 + 970 = 10670kJ
Ještě je třeba vzít v úvahu specifický termodynamický účinek potravy t.j opět 10% REE 10670 + 1067 = 11737kJ. K této hodnotě je třeba ještě přidat energii potřebnou pro pohybovou aktivitu – pacient se zřejmě hýbe velmi málo proto budeme počítat na pohyb pouze 1500kJ na den.
Celkový denní energetický příjem je cca 13000kJ. Tato hodnota energetického příjmu by platila pro našeho pacienta za předpokladu, že chce udržet stávající hmotnost. Pro redukci hmotnosti je třeba energetický příjem snížit. Pokud bychom přepočítali energetickou potřebu pacienta tak, aby jeho BMI bylo 25, pak by tomu odpovídala hmotnost 81kg a té by odpovídala denní energetická potřeba cca 10000kJ. Tuto hodnotu, popřípadě hodnotu o něco málo nižší, tedy můžeme považovat za výchozí pro sestavení jídelníčku, neboť je vhodné, aby váhový úbytek byl pozvolný cca 0,5 – 1kg týdně.
Z hlediska složení potravin není ani tak důležité absolutní množství přijaté energie, jako dodržení nízkého glykemického indexu (GI) přijaté potravy, respektive glykemické nálože (GN), čímž dosáhneme snížení hladiny inzulinu a tím lepší odbourávání tuků a také současně zlepšení odpovědi na inzulin. GI charakterizuje potravinu z hlediska rychlosti vzestupu glykemie, zatímco GN bere v úvahu také množství sacharidů v dané potravině.
GN = GI x sacharidy v g / 100
V podstatě to znamená, že je možné zařadit do jídelníčku i potraviny s vyšším GI, ale jen ve velmi malém množství. Právě diabetici a nemocní s metabolickým syndromem mají z diety s nízkou glykemickou náloží největší profit. U diabetiků se často setkáváme s diabetickou nefropatií (projeví se změnami v hodnotách urey, kreatininu, glomerulární filtrace, proteinurií, změnami hladin draslíku a fosforu v krevním séru) a tomu je pak třeba přizpůsobit doporučené množství bílkovin.
Vhodnými potravinami pro diabetika jsou nízkotučná masa a mléčné výrobky, čerstvé ovoce a zelenina. Velmi vhodné se zdají být i n-3 nenasycené mastné kyseliny, neboť dříve či později mají všichni diabetici latentní ICHS. Rovněž je vhodný zelený čaj, který pomáhá zlepšit endotelovou dysfunkci. Klinický efekt vitamínů včetně vit. E a antioxidantů nebyl dosud prokázán.
Pro pacienty s hypertenzí jsou rovněž vhodné n-3 nenasycené mastné kyseliny (tvorba prostacyklinu a snížení tvorby tromboxanu), doporučuje se zvýšení příjmu ovoce a zeleniny až na jeden kilogram denně. Jsou vhodné suplementy s kalciem a mléčné výrobky. Měly by být omezeny potraviny s vysokým obsahem soli jako jsou konzervy, uzeniny, fast-food.
„Easy diet works best“ (Doleček, Středa, Cajthamlová, Nebezpečný svět kalorií, Ikar 2013) – proto si dovolím sestavit vzorový jídelníček tak, aby si pacient v jednotlivých dnech mohl vybrat potraviny dle své momentální chuti. V denním příjmu by měl být cca 1g kvalitních bílkovin na kg optimální váhy a maximálně 30% energetického příjmu by měly tvořit tuky. Sacharidy pak s nízkým GI a nízkou GN.
Nejsem přítelem přesného rozpisu jídelníčku na jednotlivé dny, volím tedy taková doporučení, kde si pacient může v ten který den sám vybrat. Snažím se o jednoduchost a snadné zapamatování si základních pravidel. Proto uvádím následující příklad rámcového jídelníčku:
SNÍDANĚ (cca 20-25% celkové denní dávky energie)
Káva nebo káva bez kofeinu nebo káva s nízkotučným mlékem nebo čaj (vždy bez cukru, popřípadě oslazené náhradním sladidlem – ideálně stévií)
+
1 plátek žitného či celozrnného chleba nebo 1kus celozrnného pečiva nebo 4 plátky křehkého chleba nebo např.: knackebrod
+
nízkotučný tvaroh nebo šlehaný tvaroh s pažitkou nebo 1plátek šunky nebo plátek kuřecího nebo krůtího masa nebo drůbeží šunka nebo 50g (=2plátky tvrdého sýru) (tylžský, eiddam, boryna, stříbrňák, olomoucké tvarůžky, lučina linie, cottage, romadůžek, tofu, šmakoun)
+
zelenina (okurka, rajče, kedlubna, ředkvičky, mrkev, zelený salát, ledový salát, červená řepa s křenem, paprika)
SVAČINA (cca 5-10% celkové denní dávky energie)
Ovoce – čerstvé (nikoliv sušené) – 1 jablko, 1 broskev, plátek melounu, 2 kolečka čerstvého ananasu, 1 pomeranč, 1 grep, miska třešní, 4-5 švestek nebo čerstvá šťáva z ovoce. Není-li možné jíst např.: z pracovních důvodů pak lze nahradit 100% neslazeným džusem naředěným vodou v poměru 1:2 v množství 200ml.
OBĚD (cca 25-30% celkové denní dávky energie)
zeleninový nebo masový vývar, zeleninová polévka (brokolicová, květáková, pórková, rajčatová) vždy bez zahuštění jíškou nebo lze po uvaření zeleninu rozmixovat a připravit zeleninový krém, nebo zahustit najemno mletými ovesnými vločkami
+
bílé maso nebo max. 2x týdně červené maso nebo ryba (vařené v páře, dušené, vařené, méně často pečené, výjimečně smažené či grilované) nebo tofu nebo šmakoun
+
míchaný zeleninový salát s kávovou lžičkou olivového či řepkového oleje ochucený vinným či jablečným octem nebo citronovou nebo limetkovou šťávou nebo blanšírovaná zelenina nebo vařené brambory nebo dlouhozrnná či divoká rýže nebo luštěniny (čočka, cizrna, soja)
+
dezert – nízkotučný jogurt (bílá aktivia, vitalinea, diavita, ovofit) nebo kefír nebo podmáslí s přídavkem vlákniny
SVAČINA (cca 5-10% celkové denní dávky energie)
Totožná jako svačina dopolední
VEČEŘE (cca 20% celkové denní dávky energie)
Ryba s nižším obsahem tuku nebo krůtí nebo kuřecí maso bez kůže nebo omeleta nebo vejce natvrdo nebo 100g tvarohu s nízkým obsahem tuku nebo tuňák ve vlastní šťávě nebo 3-4 krabí tyčinky nebo šmakoun
+
zeleninový salát nebo zeleninové pyré nebo luštěninový salát
II. VEČEŘE (cca 5% celkové denní dávky energie)
Nízkotučný mléčný výrobek s vlákninou
Součástí redukce hmotnosti by vždy měl být odpovídající pohybový režim. Pro zadaného pacienta je výběr aktivit velmi omezen jednak ve vztahu k jeho věku a pak v důsledku změn velkých kloubů, proto bych doporučil pohybové aktivity provozované ve vodě tj.: plavání, různé formy cvičení ve vodě. Mezi vhodné pohybové aktivity bychom mohli zařadit i např.: kalanetiku či jiné protahovací cvičení, snad i jízdu na rotopedu. Běžně užívané hodnocení náročnosti pohybové aktivity v podobě tepové frekvence v tomto případě není vhodné, vzhledem k diabetu (diabetická neuropatie) a možné farmakoterapii např.: beta-blokátory, které zpomalují srdeční činnost. Důležitá je správná volba zátěže, ideálně na základě funkčního vyšetření.
použité zdroje:
Doleček, Středa, Cajthamlová, Nebezpečný svět kalorií, Ikar 2013
Svačina, Klinická dietologie, Grada 2008
Kordač, Vnitřní lékařství, Avicenum 1989
Zich Miroslav