Co je obezita a jak vzniká?
Obezita je definována jako zmnožení tukové tkáně nad normu. V posledních letech se stále častěji zmiňuje obezita v souvislosti s celosvětovou epidemií. Počet obézních lidí nejen u nás, ale v celosvětovém měřítku, neustále roste a tento problém se začíná šířit i do zemí, kde byl donedávna obézní člověk víceméně raritou. Odborníci se zabývají příčinou tohoto stavu, ale bádání ještě zdaleka není u konce. Dnes ale víme, že obezita je způsobena celou řadou genetických faktorů – řadí se mezi ně geny, které mají schopnost zvyšovat ukládání přijaté energie do tukových zásob a naopak snižují schopnost organismu zásoby tuku odbourávat. Rozvoji obezity nahrává i stresové prostředí. Například ženy se dokážou stresovat už jen tím, že jejich postava neodpovídá přesně současnému ideálu krásy, ale přitom si už neuvědomí, že jejich genetické dispozice jim v některých případech stoprocentní štíhlou postavu neumožní. A vše je završeno životním stylem, který zahrnuje minimum pohybové aktivity a nadměrnou konzumaci jídla.
V současné době je nejpoužívanějším měřítkem pro určení hmotnosti index tělesné hmotnosti neboli Queteletův index, u nás známý jako body mass index ( BMI ).Vypočítá se tak, že hmotnost (v kg) se vydělí čtvercem výšky (v m2)….BMI = hm (kg)/vý2 (m2).
Obezita se rozvíjí na základě vzájemně propojených faktorů. Patří mezi ně nerovnováha mezi energetickým příjmem a výdejem, interakce nezi geny, metabolismem, chováním, socioekonomickým postavením a vlivy prostředí.
Obezita sebou nese i řadu komplikací, ať už zdravotních či psychologických. Mezi nejvýznamnější řadíme vysoký krevní tlak, poruchy metabolismu sacharidů ( v konečném důsledku může dojít až ke vzniku diabetu 2.stupně), k poruchám metabolismu lipidů – zvýšená hladina cholesterolu a triglyceridů v krvi – a tím zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárních chorob, dále se setkáváme u obézních s komplikacemi v trávícím systému, u obézních žen se častěji vyskytují poruchy menstruačního cyklu a v některých případech i nesnáze s otěhotněním, velmi závažnou komplikací obezity je syndrom spánkové apnoe. V neposlední řadě je nutné zmínit i komplikace psychosociální. Na rozdíl od zažité představy, že každý obézní člověk je spokojený, většinou platí opak – obézní mají často snížené sebevědomí, bývají úzkostní, mnohdy trpí pocitem společenské diskriminace. V důsledku toho pak mají blíže do spárů mentální bulimie nebo jiných poruch příjmu potravy. Mezi další komplikace patří zvýšený výskyt některých typů nádorových chorob, ortopedické komplikace, kožní problémy, kýly, otoky a zhoršené hojená ran. Obezita může být příčinou poruch žláz s vnitřní sekrecí .
Cíle léčby
Léčba spočívá v aktivní změně přístupu ke způsobu života. Je nutné přizpůsobit celkový příjem energie aktuálnímu výdeji, který jsme navýšili o spontánní fyzickou aktivitu nebo cvičení. Změna by měla být sice důsledná, ale pro člověka příjemná. Je důležité si uvědomit, že s každým neúspěšným pokusem o zhubnutí klesá u člověka jeho sebehodnocení, což zpětně může vést k přejídání a člověk se dostává do začarovaného kruhu. Kolísání hmotnosti známé jako jo-jo efekt opakovaně zhoršuje výchozí situaci pro další hubnutí.
Způsob hubnutí by měl odpovídat výchozí váze.
Nadváha – BMI mezi 25 – 29,9 – je nutné si určit reálný cíl a nespěchat. Vhodná je úprava jídelního lístku a zařazení pravidelného pohybu. Je možné najít ěkterý z redukčních klubů, které provází klienty úpravou životního stylu a poradí i se správnou životosprávou.
Obezita – BMI je 30 – 35 -prostá, bez komplikací, patří obvykle do rukou lékaře – obezitologa, který provede veškerá potřebná vyšetření a na základě výsledků doporučí další postup léčby. V některých případech může zvážit speciální farmakologickou léčbu.
Těžká obezita – BMI vyšší než 40 – pro léčbu platí vše jako u ostatních obézních pacientů, v některých případech může lékař doporučit operativní zákrok – bariatrickou operaci.
Chirurgická léčba obezity
Chirurgickou léčbou obezity se posledních 10-15 let zabývá bariatrická chirurgie. Cílem bariatrie je snížení zdravotních rizik obezity cestou redukce váhy. Nejedná se o kosmetickou, či estetickou chirurgii na zakázku klienta. Bariatrie je jako život zachraňující krok indikována až při vysokém stupni obezity s vysokými zdravotními riziky a za dalších definovaných, mezinárodně akceptovaných podmínek komisí specialistů různých oborů. Indikační bariatrickou komisi tvoří zejména internista – obezitolog, resp. diabetolog nebo endokrinolog, psycholog event. psychiatr, případně nutriční terapeut, dietolog a specializovaný bariatrický chirurg.
Bariatrické operace se dají rozdělit do dvou skupin
Výkony restrikční – jsou založeny převážně na omezení objemu přijímané potravy
Výkony malabsorbční – spočívají ve vyloučení určité části trávícího traktu z činnosti které vede k různému stupni nedokonalosti vstřebávání živin.
Gastrická bandáž
Zákrok spočívá v umístěná manžety na žaludek, dochází k vytvoření pouche (minižaludku) s objemem cca 20 – 30 ml. Dříve se používala bandáž rigidní, fixní z tkané textílie, která se po operaci již nedala regulovat. V současnosti se používá adjustabilní silikonový kroužek, na jehož vnitřní straně je balonek, kterého objem lze regulovat pooperačně vpichem speciální jehlou přes kůži do komůrky v podkoží. Komůrka je spojena pomocí plastové hadičky s balonkem. Míra přiškrcení žaludku závisí na objemu balonku bandáže. Gastrická bandáž se v éře miniinvazivní chirurgie provádí téměř výhradně laparoskopicky. Výhodou tohoto výkonu je jeho reverzibilita – pokud je bandáž odstraněna, dojde k návratu do původního stavu, ale zároveň se tím ztrácí i funkce a prakticky vždy dochází k postupnému návratu na původní hmotnost.
Sleeve resekce žaludku neboli tzv. Tubulizace žaludku
Provádí se laparoskopicky a spočívá ve zmenšení žaludku o 70 – 85%.Podélně se přeřeže a přešije v celé délce vakovitý dutý orgán tak, aby tvořil jenom trubici nebo rukáv. Resekční linie v délce cca 30 cm začíná 5 – 6cm před pylorem a končí hned na přechodu jícnu v žaludek, těsně pod bránicí. Část žaludku, která svou stavbou umožňuje výrazné roztahování a ve které jsou lokalizovány buňky produkující tzv. hormon hladu Ghrelin, ta je resekována – odstraněna. Operací se nejenom sníží kapacita žaludku jako rezervoáru, ale sníží se až vymizí pocit hladu nalačno. Porce jídla se dramaticky sníží a pacient hubne, v rychlejším tempu a ve větší míře než je tomu u bandáže žaludku. Pacienti obvykle snáší pooperační období bez větších potíží, kvalita života se výrazně zlepší.
Laparoskopická plikace žaludku
Při plikaci se z organismu nic neodstraňuje, žaludek se neresekuje, jenom se jeho stěna, tzv velká křivina žaludku (lat. curvatura major), nejprve uvolněná od závěsu omenta, zanořuje bez otvírání trávícího traktu do prostoru žaludku a podélně se přešívá nevstřebatelnými stehy. Tento manévr zanoření a sešití, se opakuje 1-3x podle potřeby, a to v délce 20 – 30 cm, t.j. začíná pod bránicí cca 2-3 cm od přechodu jícnu v žaludek a končí až cca 7-9 cm před pylorem. Zanořená tkáň pak zužuje lumen a zmenšuje prostor uvnitř žaludku pro potravu.
Gastrický bypasse Roux en Y
Operace je přechodem mezi restrikčními a malabsorbčními výkony. Spočívá ve vytvoření malého žaludečního pouche velikostí podobného jako u nenaplněné bandáže, který je plně oddělen od zbývajícího žaludku. Potrava z malé horní části žaludku (pouch ) se dostává přes GEA (gastro-entero anastomoza – spojením žaludku se střevem) do tenkého střeva, které tvoří tzv. alimentární rameno cca 150 cm dlouhé a spojuje se pomocí EEA (entero-entero anastomoza – připojení konce střeva ke stěně jiné části střeva). s biliopankreatickou kličkou, cca 50 cm dlouhou, vedoucí jenom trávicí šťávy a žluč. Trávenina pak putuje společným ramenem, kde je již umožněno trávení a vstřebávání živin. Střevo tak tvoří tvar písmena „Y“. Při modifikaci s větší délkou (distální gastrický bypas) dochází k výraznější malabsorbci a výraznějšímu hubnutí.
Biliopankreatická diverze
Jedná se o určitě nejagresivnější výkon bariatrické chirurgie, který vede k zásadnímu stupni malabsorbce všech makronutrientů a je indikován pouze u pacientů, kteří jsou schopni dlouhodobé spolupráce v oblasti kontrol nutričního stavu a doplňování mikroprvků a vitamínů. Princip operace je podobný žaludečnímu bypassu, s větším žaludečním pouchem a s odlišnými délkami kliček. Výsledná malabsorbce je výrazná, efekt na hmotnost také.
Závěrem je potřeba říct, že metabolická chirurgie si postupně získává své místo v léčbě nejen obezity jako takové, ale i jejích komplikací, především diabetu 2.stupně.Je dobré se na bariatrii dívat jako na vhodné doplnění léčby u pacientů, kteří nedosahují kritérií dostatečné kompenzace farmakologickými a režimovými opatřeními. Je také nutné si zároveň uvědomit, že bez spolupráce pacienta a bez dostatečné odborné erudice týmu o něho pečujícího nebude mít žádná operace očekávaný úspěch.
Referenční seznam:
Banding klub (2013). Léčba obezity. (On – line). (cit.25.11.2013). Dostupné z: http://www.bandingklub.cz/lecba-obezity.phtml
KUNOVÁ, V., (2009). Obezita.Dieta pro zdravé hubnutí. (1st.Ed.), Praha: Forsapi
OWEN, K., (2012). Moderní terapie obezity. (1st.Ed.), Praha: Maxdorf
Holcová Zuzana