Zdravá životospráva u vybraných neurologických pacientů

     Položme si otázku. Jsou nutná zvláštní výživová opatření u pacientů s neurologickým onemocněním?  

  Možná právě pro to, že přímo nesouvisí s poruchou trávicího traktu, často zapomínáme a věnujeme malou pozornost správné vyvážené stravě, jak by si daná neurologická onemocnění zasloužila.

     Mnohé z těchto neurologických onemocnění vedou přímo nebo nepřímo k malnutrici. K nepřímým příčinám můžeme zařadit dysfagii, anorexii, časté aspirace stravy, které někdy vedou k úmyslnému omezování příjmu potravy, či bronchopulmonální infekce z důsledku aspirace. Tyto všechny aspekty zhoršují a prohlubují malnutrici u neurologických pacientů. Na druhou stranu traumata a mozkové nádory vedou ke zvýšené energetické potřebě a tím nutí organismus k extrémnímu katabolismu. Proto se dnes neurologové musí v plném rozsahu zabývat parenterální a enterální výživou. U neurologických onemocnění může být rozdílná doba, kdy začít správně a efektivně pacienta živit, pro něj vyváženou a plnohodnotnou stravou.

     Ve zdravé stravě by měly být živiny přijímány ve správném přibližném energetickém poměru.15% bílkoviny, 30% tuky, 55% cukry.

Doporučované nutriční složení dle WHO u zdravého jedince. (Světová zdravotnická organizace)

Tabulka kalorických a výživových hodnot u některých vybraných potravin. 

Potravina  (100 g)             Energie KJ             bílkoviny (g)                  tuky (g)      

    Mezi neurologická onemocnění, u kterých se setkáváme se zdravotními problémy popsanými výše patří např.:     

            Alzheimerova choroba,

            Parkinsonova choroba,

            Myastenie gravis,

            Sclerosis multiplex,

            Amyotrofická laterální skleróza,

            Cévní mozková příhoda,           

            Epilepsie.

      Velkým problémem u některých neurologických onemocnění (Parkinsonova nemoc, demence, CMP) muže být to, že nemocný mnohdy stravu odmítá anebo na stravu zapomíná. Nemalým problémem jsou i potíže s nesnadným žvýkáním a polykáním stravy, které se mohou zhoršovat vyšším věkem. Nejčastější příčiny závažných poruch polykání jsou cévní mozkové poruchy. Zde vznikají typické parézy patrového svalstva. Dysfagie má nepříznivý vliv na pohyby jazyka, laryngu a horního jícnu u neurologických onemocnění jako jsou Parkinsonova choroba, Alzheimerova demence, roztroušená skleróza, v pozdějších stádiích ALS a Myastenie gravis. Při závažných projevech dysfagie musíme očekávat výskyt komplikací. Jednou z nich je pneumonie. Japonští vědci zjistili rozdíl ve výskytu pneumonie u pacientů s CMP a Alzheimerovou chorobou vyživovaných nasojejunální sondou pro poruchy polykání. Pacienti s CMP měli větší výskyt pneumonie a ta u nich byla příčinou i častější smrti. V případě dysfagické poruchy je nutno zavést určitá dietní opatření, které se týkají konzistence stravy. Strava by měla být kašovitě upravená a plnohodnotná. Jedná se o stravu s homogenní konzistencí. To znamená, že nemůže obsahovat žádné tuhé slupky, zrníčka, žádné suché velké kousky, vše by mělo být připravené do měkka. Můžeme zahušťovat stravu klinickým zahušťovadlem

Alzheimerova choroba

     U pacientů se doporučuje výrazně zvýšit energetickou potřebu na 160 – 300 KJ / kg / den a zvýšit příjem bílkovin na 1,2 – 1,3 g /kg / den. I navzdory dostatečnému příjmu potravy dochází postupně k úbytku svalové hmoty, kachektizaci a rozvoji malnutrice. K normální stravě se pacientům doporučuje dvakrát denně popíjet 200ml jakékoli tekuté výživy. Při problémech s dysfagií, anorexií, neschopností přijímat stravu a při špatné spolupráci nemocného je vhodným řešením enterální výživa cestou nasojejunální sondy či punkční gastrojejunostomie.

Parkinsonova choroba

     Parkinsonova choroba zvyšuje bazální metabolismus.  U pacientů v pozdějších stádiích Parkinsonovi choroby dochází k malnutrici. Malnutrice je spojena s menší kostní denzitou, třesem, dysfagií, rigiditou, organickým psychosyndromem a depresí.     

     Nejdůležitějším nutričním opatřením je dostatečný příjem tekutin, bílkovin, energie a vlákniny. V důsledku vedlejších efektů léků dochází k horšímu polykání a suchosti v ústech. Pacientům se doporučuje pestrá kořeněná strava, která stimuluje vegetativní nervový systém. Opakovaně je i doporučována nízkoproteinová dieta. Důvodem této diety je hypotéza, že aminokyseliny významné pro nervový systém (tyroxin, tryptofan, fenylalanin) soutěží s místem působení L-dopy a snižují efekt léku.  Dle doporučení by měl být příjem bílkovin 0,5g/kg hmotnosti/den. Maximální příjem večer mimo dobu motorické aktivity. Efekt těchto doporučení nebyl nikdy exaktně prokázán. Režimová opatření při dysfagiích  – jíst malé kousky nakrájené stravy, používat slámku na pití. 

Myastenie gravis 

      Příčinou potíží nedostatečné nutrice jsou poruchy polykání a aspirace. Rozvíjí se malnutrice typu marasmu. Doporučuje se zvýšená dávka proteinů s vysokou biologickou hodnotou 1,1-1,5 g/kg/den. U pacientů na dlouhodobé ventilaci má být zajištěna intenzivní nutriční podpora enterální nebo parenterální. Důvodem je zamezit katabolismu dýchacího svalstva.

Sclerosis multiplex

     I přes veškeré snahy ovlivnit průběh nemoci dietou, nejsou do současné doby dostupná žádná spolehlivá data, která by tuto myšlenku podepřela. Všeobecně se těmto pacientům doporučuje:

1. Zvýšit potřebu energie na 1,2 – 1,3 základní energetické potřeby.
2. Zvýšit příjem bílkovin oproti zdravé populaci na 1,9 g bílkovin / den / kg.
3. Snížit příjem saturovaného tuku – omezením tučného masa, tučných mléčných výrobků a pečiva připravovaného se saturovaným tukem.
4. Středně zvýšit omega-3 i omega-6 mastné kyseliny s dlouhým řetězcem – kyseliny linolové (semena, luštěniny, rostlinné oleje), alfa-linolenové (špenát, brokolice, listová zelenina), kyseliny arachidonové (drůbež, libová masa), a kyseliny eikosapantaenové (rybí maso, rybí olej, mořské plody).
5. Zvýšit příjem ovoce, zeleniny a vlákniny – prevence zácpy.
6. Dostatečný pitný režim.
7. Zabránit vzniku obezity, která zhoršuje mobilitu nemocných 

Amyotrofická laterální skleróza (ALS)

     Z hlediska nutrice dominuje u pacientů úbytek svalové hmoty, pacienti jsou kachektičtí, objevují se poruchy polykání a slabost dýchacího svalstva. Tento typ malnutrice nazýváme marantický. U metabolismu aminokyselin je porušena zejména přeměna neurotransmiterů, glutaminu a kyseliny glutamové. Pro zlepšení svalové síly a k vyrovnání negativní dusíkové bilance se doporučují formule bohaté na VLI (valin, lucin, izoleucin – aminokyseliny). Je důležité zajistit výživu pacientu, který přestává dostatečně a bezpečně přijímat stravu per os. V ČR i ve světě je u většiny pacientů výživa zajištěna včasným zavedením perkutánní gastrostomie (PEG).

Cévní mozková příhoda (CMP)

    Z počátku je u pacientů po CMP, kteří mají potíže různého stupně a závažnosti dysfagie, vhodné zavést nasogastrickou sondu a do ní enterální výživu (do 24 hodin). Enterální výživa u takto nemocných po CMP oproti parenterální výživě řadu výhod. Sondou je možno dodat dostatečné množství nutričních látek a správné množství tekutin. Má preventivní efekt k předcházení aspirace a je ekonomicky výhodnější. Další možností je u těchto pacientů zavedení PEG i zde je řada výhod. Ústí sondy se lépe ošetřuje, nejsou zde komplikace zánětu (nasofaryngitida), její následky, a nemocný je mnohem klidnější. Při poruchách polykání podáváme pacientu dysfagickou dietu, která má homogenní konzistenci. To znamená, že nemůže obsahovat žádné tuhé slupky, zrníčka, žádné suché velké kousky. Můžeme zahušťovat stravu klinickým zahušťovadlem. Je důležité dbát na dostatečný příjem energie, bílkovin, tuků a sacharidů.  Popřípadě doplnit živiny tekutou výživou.

     Sekundární prevence proti CMP je nízkocholesterolová strava. Ve stravě jsou omezeny živočišné tuky, vylučují se jednoduché cukry. Příjem cholesterolu je udržován pod 300mg/den. Zastoupení nutrientů je 75g bílkovin, 60g tuků (saturované mastné kyseliny < 10%, polynenasycené MK 6-10%) 225g sacharidů, 90mg vitamínu C, 7400KJ/den. Zelenina tvoří důležitou součást jídelníčku, pacient smí všechny druhy zeleniny bez omezení (alespoň 400 g denně). Omezujte příjem soli, ne více než 5g/den (včetně soli skryté v potravinách).

Epilepsie

     Dřívější výživová doporučení u pacientů s epilepsií jsou neaktuální, dnes je významné jen vyhýbání se alkoholu. Platí ovšem, že mnohá epileptika vyvolávají dyslipidemii. Je důležité hladiny lipidů monitorovat a včas zahájit, v případě potřeby, hypolipidemickou dietu.

 Šalovská Martina